保险人扣除非医疗保险费用索赔的判断思路

来源：人民法院报

如今，随着机动车的普及，机动车强制保险和商业保险已经成为应用广泛的保险类型。在民商事纠纷中，机动车交通事故纠纷也是常见的纠纷类型。2019年1月至2021年9月，浙江省涉及机动车交通事故纠纷的一审案件116278件，占一审民商事纠纷总量的6.16%。在诉讼过程中，保险人通常会提出从医疗费用中扣除非医疗保险费用。据不完全统计，2019年1月至2021年9月，保险人主张扣除非医疗保险费用的案件有14111起，可见这一问题在诉讼中非常普遍。

1.司法实践中不同的认定标准和判断思路。

针对保险人扣除非医疗保险费用的一般主张，各地法院存在几种不同意见。一是以保险人已履行告知提示义务为由确认免责条款的效力，以支持保险人的主张。如果要求的扣除比例过高，应酌情调整为8%至10%。二是以保险人未尽到告知提示义务为由，认定免责条款未生效，不支持保险人的主张。第三，保险人以未能证明非医疗保险药品超出保险合同约定，未在免责条款中明确医疗费用标准的具体内容为由，不支持保险人的主张。第四，因保险人未能证明治疗方案和非医保药品的支出超过合理性和必要性，故不支持保险人的主张。第五，保险人证明非医疗保险费用确实超过交通事故造成人身伤害的医疗范围。比如专家无正规发票的出诊费，从自己药店购买医疗用品，开与交通事故无关的药品等。支持扣除此类医疗费用。第六，用于非医疗保险的药品低于1万元且未超过交强险赔偿限额的，保险人的索赔不予支持。

对于上述第五、六种情况，法院的认定相对一致。其余四种情况反映了各地法院不同的判决思路，有的仅以是否履行提示告知义务为唯一标准，有的仅考察保险人是否有证据证明索赔，类似案件存在判决结果冲突。因此，需要进一步统一裁判思维，规范裁判文书的推理分析。

二、如何理解和审查扣除非医疗保险费用的条款。

保险人主张扣除非医疗保险费用的主要依据是商业三人保险合同免责条款中提到的“《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》与国家基本医疗保险相同医疗费用标准的费用部分”。对于“国家基本医疗保险同等医疗费用”是否等同于“医疗保险费用”，也有不同的理解。

第一种观点认为，“国家基本医疗保险同类医疗费用”是指“医疗保险费用”。中国的医疗保险有很多种。对于不同类型的医疗保险，参加保险的条件不同，报销的范围、条件和标准也不同。而基本医疗保险通常是指职工医疗保险和居民医疗保险。因此，本条款所指的赔偿范围是职工医疗保险和居民医疗保险中的医疗保险费用。保险公司通常持这种观点。

第二种观点认为，“国家基本医疗保险同类医疗费用”不能等同于“医疗保险费用”，但非医疗保险费用不能直接结算，而应按照医疗保险中疗效相同的用药标准结算，即扣除差价。这种认识是片面的，客观上也会造成更大的地区差异。

第三种观点是

作者同意第三种观点。如果两者含义相同，则该条款可以直接表述为“国家基本医疗保险费用”，无需将其描述为“同类医疗费用”。而对本条款的理解有异议的，应按保险人的不利理解进行解释。

三、裁判思考保险人扣除非医疗保险费用的索赔。

保险合同通常采用格式合同的形式，格式合同条款提供者的提示和说明义务在原合同法第三十九条或民法典第四百九十六条中有明确规定。保险条款均由保险人事先制定，订立合同时保险人未与对方协商。因此，保险人有可能利用其支配地位损害被保险人的利益，尤其是免责条款，与被保险人的利益有很大关系。因此，保险人应当履行说明义务，但履行说明义务只是免责条款生效的必要条件，而不是充分条件。

1.保险人说明义务的审查标准。保险人的说明义务是法律义务、合同前义务和强制性义务规范。如果违反了免责条款中明确的解释义务，则免责条款不发生效力。《保险法》第十七条对此有明确规定。根据该条，明确说明义务应包括两个层次。一是提示免责条款足以引起投保人注意，如使用不同的字体、颜色、符号等明显标志进行区分，可视为引人注意的提示。二是以书面或口头形式“明确说明”免责条款的内容。这个标准是主观的，在司法实践中容易产生不同的理解。笔者认为，“清晰的解释”至少要达到一般智力和知识正常，不从事保险领域工作的人所能理解的水平。至于说明形式，可以是说明通知书、申请人书面说明、申请人声明等书面形式，也可以是录像形式，签字或盖章。

经审查，保险人未尽到说明义务的，可以认为免责条款不具有法律效力，保险人的赔偿请求不予支持。如果保险人履行了说明义务，则需要进一步审查。

2.全部或部分扣除非医疗保险费用的认定标准。基本医疗保险制度作为国家社会保障体系的重要组成部分，保障最低医疗需求。另一方面，商业保险是基本医疗保障制度的必要补充，因此提供额外补偿是设立商业保险的目的。而且医药行业更新换代快，医保药品目录不能及时同步更新。因此，商业保险的赔偿范围不能受医保药品和医保药品清单的限制。

而且，医院的医疗方案首先考虑的肯定是医疗效果，特别针对交通事故中受伤人员可能危及生命的紧急情形，不可能考虑优先使用纳入医保清单的药品。若治疗方案中的医药费用虽然不在医保清单中，但是疗效更佳且费用相当的，应当属于“同类医疗费用标准”，不能全部扣除或者扣除差价。相反，若保险人能够举证证明非医保用药疗效相当或完全可以使用医保药品替代，而费用却明显超出医保药品的，则可以酌情扣除药品差价。

3．非医保用药超出合理性和必要性的举证标准。法律应妥善平衡投保人、保险人、受伤者的利益，既要最大限度发挥商业保险的作用，优先保证生命权和健康权，也要考虑符合对价平衡原则，确保保险人的赔付数额在可控制的范围内。当多种权利产生冲突时，生命权和健康权的权利保障处于更核心的地位，是首先需要保障的权利。针对非医保费用是否应当理赔的问题，存在着因交通事故责任导致的受伤者生命权、健康权与保险人盈利之间的冲突。该冲突发生之时，受伤者生命权和健康权保障的价值应该大于保险人经济利益的价值，应得到优先保护。这在《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》第十九条规定中得到了很好的体现。

而且，保险合同涉及第三者利益，依据民法基本原理，非经第三者同意，合同双方不能对合同之外的第三者的合法利益作出限制，受伤者作为保险合同涉及的第三者，其治疗过程完全由医疗机构决定。若保险人因免责条款不理赔医疗费用，那么就应由肇事方来承担，由此造成的权利保障的风险会增大。一方面，可能导致肇事方限制医生的用药，进而导致受害人得不到更好的治疗。另一方面，可能因为肇事方客观上没有赔偿能力而无法实际给付赔偿款。这两种情况对事故中受伤者的生命权和健康权均会产生不利的后果。当然，保护被保险人和受伤者利益的同时，也不能从实质上损害保险人利益，同时也不排除存在受伤人员借机治疗旧疾等情况。因此，保险人能够举证证明相关治疗明显超出了交通事故中受伤人员的救治必要，并提供相关医药用品清单的，法院应审查认定予以扣除。